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Nombre

Paciente *

Fecha de 1a vez *

Edad *

Género

Anamnesis

Motivo de consulta

Enfermedades sistémicas

Enfermedades oculares

AV. C/ S/ Rx

Refracción / Queratometrías

Visión binocular

Biomicroscopía

Fondo de ojo

Diagnóstico *

Tratamiento *

Evolución (Con fechas de revisión) *

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